2013年全国两会前，一则“最美假新闻”掀起波澜。2月19日，央视在新闻报道中称，2013年卫生部将全面铺开先看病后付费模式。短短的半天时间，该消息在互联网平台上迅速传播，舆论反响热烈。
遗憾的是，这则“好消息”还没被捂热，卫生部就辟谣了。当天，卫生部医政司医疗管理处处长焦雅辉回应称：对“先看病后付费”这一模式，卫生部只是倡导在有条件地区试点，从未要求强制“全面推行”，目前也没有时间表。
“白白空欢喜一场”，网络上，网友们的失落溢于言表，这则被误读的新闻也被称为“最美假新闻”。虽然被误读，但这个只有半天寿命的“好消息”还是振奋人心。新华网调查显示，逾9成网友对此充满期待。百姓的这一愿景究竟有多远?
试点多在基层医院进行
事实上，“先看病后付费”在中国并不是空白一片。早在2010年，卫生部就发布《关于改进公立医院服务管理的若干意见》，提出“逐步实现患者先诊疗后结算”。当年5月，卫生部再度强调，有条件实施新型付费方式的省份和医院要尽快开展“先诊疗，后结算”试点。
截至2013年年初，“先看病后付费”制度已在全国20多个省份先行试点。但试点基本局限于县级以下医院，很少有大中城市医院参与;且在全省基层医院推进的也仅有山东等个别省份。
基层医院推行“先看病后付费”的模式效果几何，也不好简单判定。据媒体报道，在山东兖州、济宁等地推行该模式以来，“小病大看”乱象缓解，就诊量激增。截至去年7月底，山东只有120名患者逃费，占所有“先看后付”患者的0.013%，这个比例在山东省卫生厅看来并不算高。
山东济宁市卫生局局长焦华曾在试点初期公开表示，该市建立了住院费用“一日清单”制度——医疗卫生机构每天向患者提供前一天的治疗措施及费用清单，对费用较大患者及时提醒，告知费用情况;同时提高拨付费用比例，将城镇医保、新农合周转金拨付比例由10%提高到15%，以减轻医疗机构垫资的压力。
媒体记者曾认真探究过济宁市的诊疗流程。据《每日经济新闻》记者回忆，在该市医院就诊，患者需持住院通知书到住院处作入院登记，办理住院手续;然后向医保办提供医保或新农合证明，核查身份确定是不是医保、新农合范围;接着向住院处提供医保、新农合证及身份证或户口本复印件，与住院处签订 《住院病人出院结算协议书》;最后，患者持住院通知书、《住院病人出院结算协议书》到病房住院治疗。
在河北南皮县，2011年12月该县医院针对参保人员和可报销病种推行了“先看病后收费”诊疗服务模式。病人住院可以不用先缴纳押金，患者家属与医院签订《住院治疗费用结算协议书》并提供医保证或新农合证等相关证件，患者住院期间的全部费用由医院垫付。患者出院时只需缴纳自付的那部分费用即可。
在接受媒体采访时，南皮县中医医院副院长东树森洋溢着兴奋之情，农民一分钱不交即可入院治疗，得了大病能随时住进医院。出院当天新农合就能报销，报销部分占总费用的比例为75%，农民只需缴纳少量费用、补足差额即可，贫困患者还能办理延期付款或分期付款。南皮县是国家级贫困县，“先看病后付费”这种模式实施半年来，有效确保了病人在第一时间得到安全有效治疗，住院病人数量翻番。
评论普遍认为，“先看病后付费”新模式的推行使民众享受到医疗改革的好处，有助于医疗机构树立良好的形象，对建立和谐的医患关系起到很大作用。比如在自费药和价格比较昂贵检查项目的使用上，主治医生要事先与病人沟通，经过病人签字同意后才可使用，这既尊重了患者的知情权和选择权，也规范了医护人员的诊疗行为。
既然有这么多好处，为什么推行“先看病后付费”服务模式的医疗机构，绝大多数是县级以下的基层医院，而鲜见有大中城市的医院推行这项公共政策?
为何大医院难推广
把基层医院作为“先看病后付费”的试点，其实也是完全考虑到“风险系数”的。业内人士表示，如果在县级以上的大医院推行“先看病后付费”模式，没那么容易。一方面医保报销比例低。比如一个患者，在乡镇医院可报销90%，在县级医院可报销75%，市级医院可报销50%，在省级医院或跨省医疗报销比例更低。此外，一部分无医保、无新农合就医者，如外来打工者、城乡困难户等低收入自费群体等，无能力归还高额医疗费用。也就是说，由于大城市医院的欠款风险高，医院的切身利益无法保障，这种医疗服务模式很难推行开来。
2009年受卫生部委托，北京大学人民医院作为三甲医院，在全国最先开展“先诊疗后结算”试点。患者在就诊卡内缴纳一定押金后，就可免去检查、开药一一排队之苦，只要当日离开医院时进行一次性结算即可。对医院来说，与“先诊疗后付费”相比，“先诊疗后结算”的安全性更高，而且后者仅限门诊患者。
“这一模式会不会扩大到住院环节，或升为‘先诊疗后付费’模式?”该院院长王杉在接受新华社记者采访时坚定地表示“不会”。不能扩大推广主要是出于资金上的考虑。一方面，北京大学人民医院每年的患者逃费高达几百万，一旦新模式推向住院环节，逃费风险会更大;另一方面，医院每年住院押金数额巨大，前几年已有五六千万元，且每年还在增长，看完病再付费的风险不小。
正是基于现实考虑，卫生部关于全面推行“先看病后付费”模式才显得格外谨慎。仔细读卫生部的所谓“辟谣”，其实表态是很真实也很严谨的，强调的是试点工作已列入2013年卫生部工作要点，但受社会征信体系和各地报销水平等条件限制，“先看病后付费”这种模式，短期内无法在全国全面推广。
这样的“辟谣”态度也算真诚，至少，卫生部在对患者进了医院后，医生该先“瞧病”还是先“收费”，在伦理选择上和老百姓的观点并无二致;只是认为制度操作层面要因地制宜、循序渐进。
为使“先看病后付费”走向全国医疗机构，业内人士表示，国家需要有相关法规进行约束，明确如何对待患者治疗后不支付费用的行为。或可建立一套征信系统，根据患者还款总额、时间、次数等的表现，给予不同的信用等级。信用等级高的，可以继续享受“先看病后付费”;而对于在“信用黑名单”里的，则可以采取一定措施作为惩罚。同时，财政应当承担起救济责任，不妨设立单独的救助基金，以加大对医疗机构的补助力度，避免使医院受到经济损失，助推新的医疗模式走得更远。
在2013年全国两会上，全国人大代表、重庆医科大学附属儿童医院副院长李秋在接受中央人民广播电台记者采访时也表达了同样的观点。他认为，推广“先看病后付费”制度，有必要建立诚信档案。推行“先看病后付费”制度体现了医院“救死扶伤”的使命和对生命的尊重。但这一制度一旦推广，不排除会有恶意欠费，或因为家庭条件有限无法付费的情况出现。对于恶意欠费，李秋认为可以建立居民(医保人)医疗诚信档案，并制定违规处罚规定;对恶意拖欠住院费用的患者，应通过法律途径予以解决;而的确因为家庭贫困不能完全承担费用的特困病人，则有必要让慈善机构介入，通过正规途径申请、核实审批后，由慈善机构资助免费或部分免费。
当然，也不是所有人都把“先看病后付费”推广难的症结归咎于“诚信系统”的缺乏。有专家明确指出，对于经济困难家庭就医的救助属于政府民政部门的责任，相关的经济风险也应由民政部门进行承担。如果把经济困难病人欠费的风险转嫁给先行垫付就医费用的医院，对医院来说是非常不公平的。所以，假若推行“先看病后结算”、“先治后付”的本地结算、异地结算完全是拷问政府有关部门的诚信问题，而不应该将矛盾转由投保人或医院承担。也就是说，探讨患者的信用问题并不是阻挠这一“福利”模式的最大障碍，最重要的是要首先建立一个解决欠费的机制，如果没有这个机制在，只是单纯地探讨个人道德的诚信，根本无助于“先看病后付费”的福利落地。在这个问题上，我们需要做的是，用制度和机制堵塞漏洞，而不是简单地拷问良心。
包含多方面问题的复杂制度
对于“先看病后付费”这种“福利”模式而言，虽然说全面推广路障横亘，但不等于裹足缓行。
新华网的调查中，9成多网友对此表示无限期待。有受访网友明确表示，“逐步推进”不能成为“缓步观望”的借口，试点先行也不是静待其变的理由。“没有‘时间表’，也应有个‘进度表’。”一些受访者指出，相关部门如何从点到线再到面，还是应有一个行动路线图，以回应民众的期待。
在中国社科院经济所公共政策研究中心主任朱恒鹏看来，“先看病后付费”其实是一个包含多方面问题的复杂制度，让所有人对这项医疗改革制度抱有不切实际的希望，并要求尽快铺开，其实并不正常。“先看病后付费”应该是医疗改革水到渠成的结果。如果过分强调其手段性，“先看病后付费”就真的成了一个美丽的谎言了。
朱恒鹏认为的水到渠成至少包括以下几个前提。首先要推行统筹范围内的医保即时结付，同时推进个人的征信体系，包括医保卡、身份证、驾驶证等个人信息的联网查询。而针对治病出院后不结账、病没治好就不付费的情况也要有必要的措施。
在做到统筹区域内医保即时结付时，患者出院时只需要支付自费部分，朱恒鹏表示即时结付制度两三年内就能够实现。但他认为，在统筹范围内的定点医院住院，也需要交押金，但是不需要全额交押金，而是只缴纳自费部分的押金。
而对异地结算问题，朱恒鹏表示可以加快进度，但是应该发展商保经办医保跨越统筹区。这方面，国家应该在基本方面有个统一的基本水平，以后推行异地结算问题也不大，超过基本水平以上的，应做成补充医保，由商业保险公司经办跨区结付。
朱恒鹏的观点得到了业内诸多人士的认可。江西省卫生厅医管处处长龚建平在谈到如何全面推进“先看病后付费”模式时就曾指出，新模式对医保结算、医保统筹水平也都提出要求。如果在全省推开，医保结算却以县域为主，结果一个省级医院很有可能需要和近百个县的医保部门结算费用。吉林省人民医院副院长张景斌建议研发一套信息技术进行支撑，加快医保异地联网结算的进度。
由此来看，破解“先看病后付费”难点，仅仅局限在患者的诚信体系上，远远不够。虽然不能说“患者的诚信问题”是个伪命题，但它确实算不上是最大障碍。
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