著名医史学家亨利·西格里斯曾经说过，每一个医学行动始终涉及两类当事人：医师和病员，医学无非是这两群人之间的多方面关系。从行为学上来说，无论是“医”还是“患”，其出发点都只有一个——让病人康复起来。这本该是一对互相协作、目标统一的“利益共同体”，也是最应该互相信任的两个群体，为何却表现出了势如水火的对立?医患关系僵局如何破冰，仅靠内心的自觉去重建信任够不够?
又一起悲剧
3月23日下午4时许，犯罪嫌疑人李某(未满18周岁)认为医生故意刁难他，随即心生不满，持刀闯入哈尔滨医科大学附属第一医院风湿免疫科医生办公室行凶，造成医务人员1死3伤。据悉，犯罪嫌疑人因患有强直性脊柱炎于2011年3次到该院风湿免疫科住院治疗。23日早晨9时许，他在其爷爷的陪同下来复诊，下午4时许便制造了惨案。犯罪嫌疑人逃离现场后自杀未遂，在该院急诊科包扎伤口时被公安干警捕获。而被杀死的医生王浩是哈尔滨医科大学09级硕士研究生，出事前刚刚收到香港中文大学博士录取通知书。
17岁患者杀死28岁实习医生，是医患冲突的又一个极端个例。近年来，这种个例发生得实在不少，医护人员专业网站“丁香园”曾对公开报道过的10年(2000年-2009年)中的恶性医患冲突案例进行挑选，汇编了共约100例，其中典型的有：北京同仁医院女医生徐文被一名患者连刺17刀，倒在血泊中;南宁市广西民族医院重症监护病房主治医生被拘禁8小时，并遭毒打跪地;深圳中海医院医务人员遭百余人群殴，医务科主任被打至昏迷;泉州中医院女医生被连捅数刀，生命垂危;辽宁省沈阳盛京医院妇产科病房副主任，被女患者用不锈钢锤砸头部;广东省广州某三甲医院门诊，一医生被患者家属用水果刀捅穿脖子……
一起又一起恶性医患冲突的发生，不得不引起人们深思：到底是什么原因，让担任救死扶伤天职的被称为患者生命“保护神”的医生和患者之间的关系搞成这样?
毫无疑问，当前社会中，教育、住房、医疗早已成了普通百姓身上的“三座大山”。如果说住房可以凑合、教育可以勉强，那么，疾病却需要人直接面对;尤其是大病，更容不得一丝一毫的延误与耽搁。但不幸的是，当前“看病难、看病贵”已成为普通百姓的宿命，因病致病、因病返贫的例子不胜枚举;更可怕的是，就医过程中，不少人还会遇到个别态度恶劣人品糟糕的医生，让他们处处受气。在此境况下，他们心中郁积了强烈的不满，而这种不满一旦突破他们的心理承受能力，他们就会彻底爆发，从而将手中的利刃刺向医生。
客观而言，“看病难、看病贵”的社会现实，不是医生造成的，而是政府造成的;正因为政府对医疗体系投入严重不足，才导致“看病难、看病贵”成了普遍现象。这一现象，又导致民怨沸腾，不少病人时时寻找宣泄的通道，甚至直接将怨气发到医生的头上。由此可见，那些被打被杀的医生，实际上正是不合理的社会现状的“替罪羊”。事实上，医生也是社会的一分子，他们的安全也需要得到足够的保证，为此，有些医院甚至配备了长棍、催泪喷雾器等装配。而这些做法，治标不治本，要想从根本上解决医患矛盾，就需要政府从制度层面上发力，加大对医疗体系的投入。
事实上，每一起恶性医患冲突的背后，既有患者极端自私的原因，也有医疗腐败的原因。正是医疗腐败十分猖獗，患者深受其害，才使得一些不堪其害的极端自私的患者做出了极端的事情。痛定思痛，国家提出建设和谐医患关系，医疗卫生部门和医院想方设法改善医患关系，但由于各方面的原因，“看病难、看病贵”问题长期存在，使得医患和谐关系仅仅停留在口号上和文件中。
在此方面，可以借鉴一下香港的做法。在香港公立医院，所有患者都能享受廉价而优质的服务，最低生活保障领取者更是免交所有费用。此外，患者若有所不满，也有渠道保证他们投诉顺畅。凡此种种，最终保证了香港医患关系的和谐。
医生也是医改中的弱者
在医疗体系改革中，医生只是最后一环，缺乏话语权，恶劣的执业环境下医生同为体制受害者。
长期以来，价格管制忽视医生价值，酿“以药养医”、红包回扣恶疾。乱开药、过度检查、收红包、拿回扣一度成为医疗纠纷中的导火索，也被认为是医生群体道德下降的证据。造成乱象的根本原因却不仅仅是医生在垄断医疗服务资源之后的利欲熏心。在医疗服务价格管制和药品最高零售价被政府管制之后，医生的工资与每天的工作量和强度、专业技术、风险对比严重失衡。政府对公立医院实行收支两条线，支出不能超过总收入。于是多开药、多做检查就成为医院创收、医生谋生不得已的做法。
相比之下，国外医院不受价格控制，让医生通过门诊等技术服务“以医养医”，不但劳动价值能够体现，也杜绝了多开药的腐败空间。在香港，持本港身份证的“符合资格人士”急诊收费每次100港元、住院、护理、注射也是按劳收费。因为一旦取消管制，服务价格标准提升后，医生会尽量利用专业知识看病问诊，开药反而成为增加成本的事情。
同时，医疗资源分布不公使大城市大医院的医生疲于应付。中国的医疗投入总体上不足，医疗资源分配不公。社区医院本应是患者就医首选，在英美等发达国家，基层卫生机构的就诊率达80%以上。但中国80%的医疗资源集中在大城市，其中80%的优秀医生又集中在大医院，县级以下公共卫生机构仅1/3能正常运转，1/3处于瓦解边缘，1/3已瘫痪。这种配置不公导致大病、重病都得到大城市大医院就医，供需关系进一步失衡，不仅为医院为医院追求“高药价、高耗材”的过度医疗提供了条件，也使得大医院人满为患，专家诊治“一号难求”，为数不多的医生只能疲于应付，恶性循环。
第三，医疗鉴定秘密进行，鉴定人不署名担责，广州九成申请被鉴定为非医疗事故。多数医生被打事件源于医患纠纷没有得到妥善解决，导致患者对院方极度不信任甚至寻求报复。当医患纠纷寻求司法途径解决时，面临的首要难题就是公正的医疗鉴定。但从2002年9月起，《医疗事故处理条例》舍弃追究医疗违法犯罪的职责，把原来由国家事业单位(医疗事故技术鉴定委员会)进行的鉴定，规定为肇事医生及其机构入盟的社会组织医学会召集秘密进行(参加鉴定合议的医生不在鉴定书上署名担责)，且不区分、不鉴定医疗责任事故，这种在以往被用来作为追究医疗违法犯罪行政和刑事责任的重要事项经修订后被认为是执法倒退。
此外，一次鉴定通常需要数月，最长可达两年多。耗时过长令许多患方难以等待，因而不选择鉴定。医疗鉴定的最终结果大多不利于患方。2003年至2005年，广州地区的医疗事故鉴定共354宗，仅39宗被鉴定为医疗事故，占11.02%，即申请鉴定的近九成医疗纠纷被鉴定为“不属于医疗事故”。$nextpage$
如此，医生的自我评价和社会评价相去甚远。纵观历次医疗体制改革，医生并没有多少话语权。在医疗“伪市场化”和以药养医的大背景下，医生的收入与医院的经济考核体制息息相关，多开药多检查虽然令人反感，医生也的确从中获利，但对比医生培养的高投入，工作的高强度和职业的高风险，其工资所得的确与付出不相符合。中国医生的平均工资仅是社会平均工资的1.19倍，而在其他国家，医生算相对高收入人群。相比更加合理的“以医养医”制度，“以药养医”的模式将医生推到了医患纠纷的前线，媒体对一些医患纠纷的偏向性报道，同样让医生成为众矢之的。
在一份杂志的“职业声望排行榜”上，医生被称作“最受人非议的职业”。另外两个被提名的职业是警察和保安。医生价值得不到相应的尊重，以及恶劣的执业环境，让更多医护人员面临执业选择的困惑。一项医师执业状况调查显示，78.01%的医师不希望自己的儿女从医，支持、肯定从医的父母仅占6.83%。以2005年为例，全国医生总数193.8万人，不但低于历史最高水平，而且比1997年的数量还减少了46595人。尽管在患者看来，医生的形象早已充满负面色彩，但或许，医患之间本不应为敌，他们都是医疗体制的牺牲者。
患者还要养医院
随着收入和生活水平的提高，医疗卫生的需求逐渐膨胀，改革开放以前那套原有的医疗体系确实已经无法适应，因此很多人将此后出现的种种医疗问题归结为医疗的市场化。然而，当时政府所主导的和此后所做的完全是“伪市场化”。绝大多数医院的院长任命权，集中于政府之手。如果医院和其他医疗机构的数目不够，需要新设，一律经由卫生行政当局审批。医生和护士虽然差不多都是聘任制，但合法行医的资格都要由卫生行政部门决定、审查和批准。其中，公立医院(包括国有和政府办医院)扩大执医人员的数量，还要受到政府人事编制的严格限制，即使技术上合格，没有编制也不行。
而无论是成百上千种的医疗服务，还是药品和用品的供应价格，在体制上都仍然由政府实行价格管制。医疗服务体制尽管表面上呈现出“市场化”甚至“过度市场化”的样子，但本质上仍然是由政府主导。政府管制医疗服务的权力依旧，但政府的卫生预算比例却下降了不少。1978年全国卫生总费用中来自政府预算的比例为32.16%，到1996年却下降为17.04%。缺乏“市场准入”的伪市场化下，价格机制配置资源的能力无从谈起，医院的地位和状况十分尴尬，“看病贵看病难”并没有因医改而缓解。
而自1989年起，医疗体制改革使医院获得买药盈利的合法权力，“以药养医”成为现实。当年，卫生部、财政部、国家物价局联合发文，提出全面实施医疗机构承包制，医疗机构实行自主管理、自主经营、自主支配财务;允许医疗卫生人员和医疗机构从事各种有偿服务。自此，中国医疗机构的经费来源只剩3个：地方财政拨款、医疗服务收入以及药品差价收入。由于地方基层财政负债累累，医疗服务收入又被物价局价格限制，无论是护理费、手术费还是诊疗费都远低于家政小时工的费用，不得已之下以药养医成为现实。
由于医疗服务定价普遍明显偏低，使得医院仅靠医疗服务收费根本不能弥补其经营成本。因此政策上明确允许医院以15%的药品进销差价来弥补亏空，这就是通常所讲的“以药补医”的补偿机制。这一机制使得医院获得了通过卖药获得盈利的合法权力。使得药品销售与医院、医务人员的经济利益直接挂钩。在这样一种补偿机制下，药价越高，医院的盈利越多，医院工作人员的收入也就越高。此口一开，医院自然会充分利用这一政策谋取收入。近几年在医院的总收入中，药费收入占60%以上，卖药成为医院的主要收入来源。
在医疗服务价格管控和以药养医的大背景下，中国的公立医院虽名为非营利性医院，但几乎所有医院都变成了从药品销售中获利的营利性机构。在药品的使用上，基本是哪种药品给医院带来的净收入多，医院购进和销售这种药品的积极性也就越大。开大处方、开高价药以获取药品销售利润，成为一些医院的通病。据官方数据显示，2000年到2011年间，无论是门诊费用还是住院费用，药品收入占医院总收入的份额均维持在44%的水平之上，一些中小型地方医院甚至高达70%。
难题依然悬而未决
中国近30年的医改，追根溯源的话，始于1979年元旦时候前卫生部部长钱信忠的一句话：“卫生部门也要按经济规律办事。”但从一开始，医改就缺乏明确的方向，几乎每一条改革路径都走过试过。公立医院的管理体制、政府的补偿机制，多元化的办医格局和全民医保等等还在摸索中前行。
1985年，中国正式启动医改，其核心思路在于“放权让利，扩大医院自主权”对医院进行财政定额补贴，同时下放定价权。然而在当时百废待兴的大背景下，医疗卫生并没有被放在首要位置考虑，改革的手段从最初就十分明确——“给政策不给钱”，政府的直接投入逐步减少。以江苏省为例，省财政补助占医院工资总额比例，1985年为60.39%，1988年降至31%。
把时间线拉长范围放大，财政医疗支出同样逐步减少。统计表明，1980年，政府卫生投入占卫生总费用的1/3，到1990年降为1/4。而到目前为止，公立医院的预算中，财政“定额补贴”的比重已经缩减到10%左右。于是，随着卫生总费用的逐年扩张，财政补贴的逐年减少，医院“创收”热情高涨，增加医疗卫生投入的沉重负担被转移到医疗服务的消费者身上。早在医疗改革初期，就开始出现一系列乱相，医生走穴、药方里开出电饭煲等，成为当时议论的热门话题。
上世纪90年代，随着国有和集体企业改制，企事业单位不再办“社会”。单位里的医务所、医务室纷纷取消。城镇职工进医保，有病上医院。但一些单位缴不起医保费用，全部由职工自己负担。在农村，土地承包到户，乡镇和村办集体企业多数拍卖，合作医疗卫生体系解体。基层医疗机构作为疾病治疗的第一道防线全面解体，门诊的病人全部挤到了医院。特别是城市中的大医院、综合医院、专科医院，承受了空间的压力。看病难的问题开始显现。
2000年2月，国务院公布了《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》。意见提出，实行医药分开，试行药品集中招标采购。同出一脉的两项政策，经精心选择后，却一衰一盛：“医药分开”遭到坚决抵制，而药品集中招标却迅速推开并做大做强。各地卫生行政部门纷纷成立了新机构——招标办。但招标办只管招标，实际是收取“进门费”，药企要对医院进行二次公关，才能拿到订单，滋生腐败的空间自然不小。这种逆市场的行政干预、垄断经营，生出诸多怪像：同品种、相同质量的药品报价最低的未中标，中标的都是价格较高的;标底过低，企业除非假冒伪劣，否则无法接受。另一方面，在行业监管上，卫生部门却大撒手，药品进了门后爱加价多少加多少。因此，政府招标采购，实则是为医院在药品销售中谋取最大的利益。原本希望在药品采购中引入市场竞争机制，提高透明度降低药价，但结果不仅坚冰未打破，医药也未分开，反而是“药品政府招标采购”催生了一个庞大的利益群体，厂商、各级代理商、医保部门、物价部门、药品招标采购部门、医院(医生)均拴在一起。而真正花钱买药的患者只能坐视药价攀升。
2005医改突然变奏：市场化非医改唯一方向。持续了十余年的医改，把所有的责任都推向了社会，患者也承受了高昂的医药费。市场化没能推动医疗事业的发展，反而是南辕北辙——市场化的医改遭遇失败。这一年，卫生部公布的第三次全国卫生服务调查数据显示：中国约有48.9%的居民有病不就医，29.6%应住院而不住院。医疗服务费用增速超过了人均收入的增长，医药卫生开销已成为家庭食物、教育支出后的第三大消费。看病贵、看病难成为社会问题，医改已然撞了“南墙”。
2006年至今，医改在徘徊中摒弃市场，但如何“公益”仍莫衷一是。2009年，新医改方案出台，这份15000余字的方案，确立基本医疗卫生制度回归公益性。其实，新医改方案中的一些名字，我们耳熟能详。一些做法，在过去几十年中多次轮番实行过，连名字都没有变，如收支两条线、差额补助、定向补助等。再如药物制度，早在1992年中国政府就成立了国家基本药物领导小组，但近20年过去，药价虚高仍是医改的一大难题。
从全面推向市场，到重新收归政府主导，中国医改之路不可谓不艰辛。近30年的医疗体制改革，走过了“伪市场化”的道路，又用“以药养医”催生了高药价，还限制了民营医院的发展和竞争。参与决策的部门从3个增加到社会保障、财政、发改委等16个，医改路径争论背后的利益协调始终未达成一致，看病难、看病贵的难题也依然悬而未决。而医生与患者本非敌人，反而都是失败的医疗体制改革的牺牲者。
2012年的两会，全国政协委员、卫生部部长陈竺在接受媒体采访时表示，医改推进三年以来，最明显的成效是初步实现了医保制度的全覆盖，作为改革重点的公立医院便民服务也已全面推开，但深层次的改革尚待推进。陈竺表示，大医院改革最顽固的地方就是以药养医。目前17个试点城市开始陆续取消药品加成，北京去年确定了5家医院，目前工作正在推进，需要一段时间看看运行的情况，总结经验，发现问题，有可能今年下半年有一个有力度的推开。此外，上海也已经准备推开，深圳已经下了很大的决心，由政府先拿出6个多亿，消化取消以药养医造成的亏损。 而作为医疗制度的顽疾，以药养医“水很深”，但再难也要跨出去。
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